9月17日,，記者從湖南省醫(yī)保局獲悉，2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)工作啟動(dòng),，今年個(gè)人繳費(fèi)為400元/人一年,，較上年增加20元,。
居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲？參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇,？對此,，記者針對市民關(guān)心的問題進(jìn)行了采訪。
居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲,？
目前,，我國的基本醫(yī)保制度主要有兩種：“職工醫(yī)保”主要面向參加工作的職工,，“居民醫(yī)?！敝饕嫦驔]有參加職工醫(yī)保的其他人群，以前所說的“新農(nóng)合”,，也已并入了“居民醫(yī)?！薄?/p>
居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家制定,。居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲,，主要有四個(gè)方面的原因：
第一，醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長,。
因物價(jià)上漲和醫(yī)療服務(wù)成本的增加,，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù),，近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅維持在8%左右,。以2011年至2021年為例,，全國次均住院費(fèi)用從6632元上漲至11003元，10年漲幅約為66%,；次均門診費(fèi)用從180元上漲至329元,，漲幅更是達(dá)到了83%；而全國人均就診次數(shù)也從4.7次提高到了6.0次,，增幅約為28%,。
第二，醫(yī)保報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大,。
“在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期,，醫(yī)保能報(bào)銷的藥品只有300余種，治療癌癥,、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷,，罹患大病的治療手段非常有限?！焙鲜♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，目前，我國醫(yī)保藥品目錄藥品已達(dá)3088種,，其中包含74種腫瘤靶向藥,、80余種罕見病用藥。各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)如彩超,、CT,、核磁共振等高新設(shè)備迅速普及，無痛手術(shù),、微創(chuàng)手術(shù)等過去高高在上,、遙不可及的診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
第三,，醫(yī)保報(bào)銷比例不斷提高,。
原“新農(nóng)合”制度時(shí)期政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例普遍在30%至40%左右，現(xiàn)在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)大為提高,，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%左右,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%左右、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%左右,。
第四,，醫(yī)保服務(wù)能力水平跨越式提升。
原“新農(nóng)合”時(shí)期的參合群眾在本縣（區(qū)）醫(yī)院就診才能報(bào)銷,，異地就醫(yī)不僅要降低報(bào)銷比例,，且不能直接結(jié)算。現(xiàn)在,，居民參保群眾不僅可以在本縣（區(qū)）,、本市（州）,、本省份就醫(yī)報(bào)銷，還可以在全國近10萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算,。
據(jù)介紹,，國家對居民個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)的同時(shí),，財(cái)政對居民參保的補(bǔ)助也大幅度上調(diào),。2003至2024年，國家財(cái)政對居民參保的補(bǔ)助從10元增長到670元,。
如果一位居民在2003至2024年連續(xù)參保,，其醫(yī)保總保費(fèi)為9400元,；其中財(cái)政補(bǔ)助為6760元,，占保費(fèi)總額的約72%；個(gè)人繳費(fèi)共計(jì)2640元,，只占保費(fèi)總額的約28%,。為幫助困難群眾參保，政府還特別設(shè)置了參保資助政策,。雖然個(gè)人繳費(fèi)增多了,，但是國家補(bǔ)貼和醫(yī)療待遇也越來越高。
集中參保繳費(fèi)期12月31日截止
2025年度我省居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至12月31日,。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日,。
新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日；原來已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生）,，醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當(dāng)年的12月31日,。
新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受待遇,。
兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童,，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇,。
因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員,，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費(fèi)證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費(fèi)，可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇,。
退役軍人,、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員,、社區(qū)矯正對象接續(xù)當(dāng)年度醫(yī)保關(guān)系,，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。
居民醫(yī)保參保登記可分為線上和線下,，線下的話只要去就近的社保局辦理開戶即可,；線上辦理則需要下載湘醫(yī)保APP,，通過湘醫(yī)保APP上填寫相關(guān)信息提交即可。非長沙戶口,，則需要有長沙居住證才可以參與長沙居民醫(yī)保的參保登記,。
線上參保登記可在微信搜索“湘醫(yī)保”小程序,，進(jìn)入湘醫(yī)保服務(wù)平臺(tái),，在主頁“業(yè)務(wù)辦理”板塊點(diǎn)擊“更多”，然后點(diǎn)擊“經(jīng)辦業(yè)務(wù)”區(qū)域的“城鄉(xiāng)居民參保登記”,，按提示填寫信息,、上傳有關(guān)照片后完成參保登記。
線上繳費(fèi)可在微信搜索“湘稅社?！毙〕绦?，進(jìn)入湘稅社保繳費(fèi)頁面，在主頁點(diǎn)擊“城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)”,，然后按提示填寫信息,，“繳費(fèi)險(xiǎn)種”選擇“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，“繳費(fèi)年度”選擇“2025”,，然后在線支付,。
明年繳費(fèi)將有3個(gè)月待遇等待期
醫(yī)保部門提醒，如果未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi),，將有3個(gè)月待遇等待期,。
待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇,，需要等待一段時(shí)間才能享受,，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷,，需要參保人自己承擔(dān),。
過去，部分人員選擇性參保繳費(fèi),，健康時(shí)不參保,，生病時(shí)參保繳費(fèi)，對正常連續(xù)參保人員來說非常不公平,。目前次均住院平均報(bào)銷3673.34元,，如果不設(shè)置待遇等待期，越來越多人會(huì)選擇生病后才參保,，最終損害的是全體參保人的利益,。因此，著眼制度長期可持續(xù),，對斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定了待遇等待期,，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保將不予報(bào)銷。
2025年起,，設(shè)置了“兩個(gè)等待期”,，即固定等待期和變動(dòng)等待期。除新生兒等特殊群體外,，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月,。未連續(xù)參保的,，每多斷繳1年,，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期,。考慮到參保人實(shí)際情況,，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期,，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期,。需要注意的是,，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,，加上原有3個(gè)月的固定等待期,，需至少等待6個(gè)月。
參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇,？
居民醫(yī)保一年繳納一次,，繳納一次保障一年，不論身體好壞,、年齡大小都可以參保,。參保后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，享受當(dāng)年度的普通門診待遇,、“兩病”專項(xiàng)保障待遇,、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇,、生育補(bǔ)助待遇,、基本醫(yī)療住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇,。
1.普通門診待遇,。
居民普通門診依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,，不設(shè)起付線,，報(bào)銷比例70%,，各市州結(jié)合實(shí)際確定最高支付限額，現(xiàn)為350至560元不等,。
2.“兩病”專項(xiàng)保障待遇,。
對患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥,，依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)保障,。符合用藥規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用,，不設(shè)起付線,，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元,，糖尿病患者每年最高支付限額600元,。同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的,，可疊加享受待遇,。
3.慢特病門診待遇。
居民慢特病門診依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店開展,，自2023年9月1日起,，全省統(tǒng)一病種范圍（47個(gè)）、納入標(biāo)準(zhǔn),、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付（參照住院政策報(bào)銷的病種和慢性腎功能衰竭除外，單列支付藥品按60%比例支付）,。
4.雙通道藥品保障待遇,。
參保居民可按規(guī)定申請使用雙通道藥品，目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個(gè),。
5.生育補(bǔ)助待遇,。
參保女居民產(chǎn)檢檢查費(fèi)最高補(bǔ)助600元，平產(chǎn)最高補(bǔ)助2000元,，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助3000元,。
6.基本醫(yī)療住院待遇。
參保居民住院報(bào)銷的起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別梯次增加,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或不設(shè)等級，下同）500元,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的,，第二次起,，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，年度內(nèi)累計(jì)不超過3000元,。政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后,，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別梯次下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%,、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,。年度支付限額為15萬元。
7.大病保險(xiǎn)待遇,。
參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除醫(yī)保目錄外的全自費(fèi)費(fèi)用,、基本醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用后，剩余部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍,。起付線1.6萬元,。扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,，分四段累計(jì)報(bào)銷：0至3萬元部分報(bào)銷60%，超過3萬元至8萬元部分報(bào)銷65%,，超過8萬元至15萬元部分報(bào)銷75%,，超過15萬元部分報(bào)銷85%。封頂線40萬元,。對特困人員,、低保對象、返貧致貧人口起付線減半,，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn),，取消封頂線。另外,，從2025年起,，當(dāng)年基金零報(bào)銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元；還可積累連續(xù)參保年限,，連續(xù)4年參保之后每連續(xù)參保1年也至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元,。
